大肠癌是指大肠黏膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变,为仅次于胃癌、食管癌的胃肠道最常见的恶性肿瘤。预后不良,死亡率较高。大肠癌在北美、西欧、等地的发病率最高,日本、智利、非洲等地则低。我国属于低发区。近年来我国大肠癌发生率逐步上升。尤其在经济发达的上海、浙江为高发区。结肠癌与直肠癌的发病比例各约占一半。发病率年龄方面以40~50岁为多,高发国家大肠癌高发年龄为60~70岁。我国大肠癌好发年龄比国外提早10~15岁,这是我国大肠癌的一个主要特点。男性大肠癌的发病率明显高于女性,约为1.6:1。手术切除后的5年生存率平均可达40%~60%,早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。一、大肠癌的发病原因病因尚未明确,可能和下列因素有关。 1、环境因素:饮食因素最重要,大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外,也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2、遗传因素:国内外均有"大肠癌家庭性"的报道,大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤,如多发性家庭性腺瘤病,是一种常染色体显性遗传性疾病,家族中患病率可达50%,如不治疗,10岁以后均有患大肠癌的可能。 3、大肠腺瘤:根据各地的尸检材料研究发现,大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。据统计,具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍,多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。 4、慢性大肠炎症:由于血吸虫而导致肠道的炎性改变,其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能,如溃疡性结肠炎,约有3%~5%癌变。 5、寄生虫病:我国资料表明,部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。6、年龄:结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。二、大肠癌常见症状:直肠癌首先表现的是直肠的刺激症状,大便次数增多,大便不成形,大便形状变细,排便费力。后期可出现便血,量较多,颜色多为暗红色,伴有粘液,有的甚至就是粘液血便。如果出现阻塞肠腔的情况,那么会出现肠梗阻的症状,腹痛,腹胀,停止排便,排气。注意勿将直肠癌便血与痔疮混淆,痔疮出血多为鲜血,通常量较少,通常为便后滴血,与大便不相混合。结肠癌多以消耗为主要表现,例如,贫血,消瘦,乏力,低热等表现,腹部可触及包块。早期结肠癌多表现为大便习惯改变,大便干燥和腹泻交替出现,便中可混有暗红色血,与便混于一起,晚期出现肠梗阻症状:腹痛,腹胀,停止排便排气。三、哪些人群需要警惕大肠癌1. 30~40岁以上,60岁以上更为多见,有消化道症状者。2. 有结直肠癌病史者。3. 有结直肠癌癌前病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者;有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者。4. 有盆腔放疗史者。5. 有胆囊或阑尾切除史者。友情提示:具有上述因素的人群,应定期体检,每年做一次便潜血检查和肛门指诊,必要时可行结肠镜检查。三、预防结直肠癌:预防结直肠癌的重要方法是保持健康的饮食习惯,应多吃山芋、红薯、玉米、水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物,这些食物在肠道停留时间短,利于肠道毒素的排除。尽量少吃油炸、熏制、高脂肪、高蛋白的食物,不吃有可能腐败的水果、蔬菜及食物。保持健康的生活方式:适当增加运动量,保持规律的生活节奏,戒烟戒酒,控制体重。积极治疗大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等也是非常关键的。四、结直肠癌的治疗:早期结直肠癌的治疗效果非常理想,手术治疗后5年生存率90%以上,而晚期结直肠癌5年生存率则低于50%。因此,及早发现、及时治疗是提高结直肠癌治愈率的有效方法。一旦确诊为结直肠癌,唯一确实有效的治疗方法是手术切除肿瘤,对进展期癌患者,还需辅以化疗等辅助治疗。根据肿瘤的不同部位采用不同的手术方式,如右半结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术、直肠癌根治术(包括保留肛门和不保留肛门的术式)。手术方法可分为传统开腹手术和腹腔镜手术,腹腔镜手术具备创伤小,出血少,肠道功能恢复快,住院时间短等优点,根治效果及远期生存率均与传统手术相似。术后注意事项:结直肠癌患者在进行手术后要合理选择饮食的质和量。术后恢复饮食一般从饮水开始,逐渐过度到流质饮食、半流食,等病情恢复后宜选用高蛋白、高热量、低脂肪,易消化食物,并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补,禁食辛辣刺激的食品,最好是清淡饮食,不要吃油腻的食物。直肠手术后病人早期会出现肠道功能的紊乱,最常见是腹泻,其次便秘,一般术后3~6月后明显缓解,无需特殊处理。对腹泻次数多者,考虑止泻药物对症处理。
本月关注 《康复》:疝成型之后,腹腔内的脏器某些部分会落到腹腔之外,造成腹腔压力降低。机体在习惯了低压之后,脏器一旦再回到腹腔内,就可能引起内脏功能紊乱。能否解释其中原因?吴卫东:疝修补术后出现了内脏功能的情况,这就好比人与住房之间的关系。如果把腹腔比作住房,内脏比作是住在房间中的人,那么,疝气的形成就好比是主体结构外搭出的违章建筑。而疝修补术就像是把违章建筑拆除,让住在违章建筑中的人重新搬回主体结构内。如此,原本显得宽松的主体结构住房条件,一下子因为有人搬回来住而显得局促。住在主体结构内的老住户自然会不适应。疝修补术后的这种不适应,是由于腹腔内的压力由低骤然增高引起的,在临床上主要表现为:压迫下腔静脉,影响心脏血供;顶高膈肌压迫肺部,影响肺功能;压迫肾脏静脉,影响肾功能。如果腹腔内压力变化过大,会导致腹腔间室综合征,严重者还会有生命危险。此种情况一般出现在巨大腹外疝患者身上。一些患者对于腹股沟疝抱着“能拖则拖”的态度,不积极及时地治疗,造成大量内脏外突,形成巨大腹外疝,导致内脏功能紊乱甚至诱发腹腔间室综合征的一个重要原因。疝会随着时间的延长而逐渐增大,因为腹壁的缺损会越来越大,而内脏的外突也会越来越多,甚至形成所谓的“第二腹腔”。此种情况下进行疝修补手术,患者术后易于出现严重的症状。症状的严重程度,一般还与患者年龄、腹壁缺损大小、内脏外突多少、身体基础疾病状况有关。一般内脏外突较多、心肺代谢功能不佳等有基础性疾病的老年患者,其症状反应强烈。面对这种情况的应对:手术前,患者需要接受高腹压耐受训练;手术中,需要利用修补材料无张力地重建一个“屋顶状”的腹腔,使腹腔内的压力不至于上升太快;手术后,则在腹部绑上腹带,休养2个月~3个月,使人体逐步耐受腹腔压力的增高。在临床上,起初符合手术条件时不愿意手术,但5年~10年后,由于巨大疝带来的不便而再想手术时,却又无法实施手术的患者很多。其原因在于5年~10年后,患者身体条件变得更差了,难以耐受手术治疗。如果无法实施手术,患者则需要在腰部绑上腹带保护疝,但对于生活来说会极为不便。《康复》:为什么吸烟与疝气的形成有关?吴卫东:吸烟会引起肺气肿,这在医学界已经形成共识,因为烟草中的尼古丁通过炎症反应导致机体蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调,激活蛋白酶系统进而破坏肺弹力纤维。同时,尼古丁所导致的蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调也会破外其他位置的胶原组织,导致一系列问题发生,其中,就包括溶解腹壁的胶原组织并抑制其修补,使其变薄从而易于破损。临床统计也显示,有多年烟龄的烟民,其疝气的发病率要高于不吸烟者或烟龄较短者。在问诊时,吸烟史已与家族史一起,成为了诊断疝气前的两大重要项目。因此,对于确诊为疝气的烟民,首先要做的就是戒烟。《康复》:疝气也会在好动的年轻男性中发生,这是否与体力活动有关?吴卫东:疝气的发生,与强度过高体力活动,尤其是负重憋气的体力活动有关。在体育项目中,举重、足球运动员是疝气多发人群。举重运动员的长期超负荷负重、憋气训练,是导致疝气直接原因。足球运动员,尤其是一些高水平的职业运动员,腿部经常要做出一些不规则的动作,且频率快、幅度大,给腹股沟处的肌肉和腹壁带来巨大的压力,这也导致了腹股沟疝在足球运动员中的较为多见。国际球星C·罗纳尔多、范尼、斯科尔斯等都曾罹患腹股沟疝。建筑工人、搬运工等重体力劳动者,也是疝气的高发的职业人群。而采取适当的体育锻炼,能够起到强健腹壁肌肉的作用,还可降低疝气的发生概率。疝在中老年人高发的原因,除了因胶原代谢障碍,导致腹壁胶原组织部分变薄破裂有关,还与中老年人腹部肌肉群功能减弱有关。不过,目前据我所知,医学界还没有关于何种运动方式对强健腹壁肌肉有益,可减少疝气发生的报道。因此只能建议,对疝气的易发人群在平日生活中应减少负重憋气的活动。《康复》:通过硬化剂治疗疝气是否有效?吴卫东:疝气的硬化剂治疗是指在疝环的缺损部位注射硬化剂,使硬化物质与周围组织粘连,以达到填漏补洞的作用。但实践证明,这是一种治标不治本,且有较大健康隐患的治疗方式。因为造成疝的腹壁缺损的是一块面,而不是一个点,注射硬化剂只是补上一个点,所以,这也是为何经硬化剂治疗后,疝复发率很高的原因。由于是盲目注射,如果不能准确注射在缺损部位,极易损伤其他部位并引起肠管粘连造成肠梗阻,甚至会有致命的危险。此外,对于接受硬化剂治疗而复发的患者,其手术中由于粘连严重,手术创面会增大,出血也会增加,其处理的难度比一般手术要大得多。因此,中华外科学会疝和腹壁外科学组特别指出:疝气根治的唯一方法是手术。《康复》:为何女性也会有疝气发生,而且多发股疝、脐疝?吴卫东:虽然,男性是疝气发生的多数群体,但是,疝气并不是男性的专利。妊娠及产后女性,中老年肥胖女性也是疝气的多发人群。当然,女性多发的疝气与男性有所不同:男性多发腹股沟疝,而女性多发股疝和脐疝。从解剖结构上看,女性的骨盆比男性宽大,肌腱和韧带较为薄弱。使股管上口宽大松弛,加之怀孕导致腹压增高,如此容易导致股疝的发生。而脐疝则多发于中老年肥胖女性,由于机体衰老会使肚脐疤痕的松弛,导致内脏从肚脐处凸出,往往在肚脐上形成一个球状大小的肿块。《康复》:年轻未生育男性是否能够进行无张力补片疝修补术?吴卫东:无张力补片疝修补术,即将以聚丙烯为主要材料的补片,植入患者腹壁内修补,而对于男性而言,腹股沟疝发生的部位——腹膜前区,又恰好是输精管的所在之处。因此,欧美地区曾经有研究报道称,被植入补片的男性的精子活力,要低于未植入补片的男性。而且欧美地区临床上还发现,出现植入补片后男性射精疼痛的案例。究其原因在于,聚丙烯材质的补片直接与输精管接触并导致疤痕和扭曲。而且,聚丙烯材料导致的炎症反应会降低精子活力的结论已十分确凿。一般来说,传统的医学观点通常建议,存在腹股沟疝的未育男子,在生育之后再进行无张力修补术,或者对未育男子进行有张力缝合术。但是,年轻男性通常活动量较大,导致张力缝合处更容易崩裂。随着临床外科技术和材料的进步,对未育年轻男子进行植入补片的无张力疝修补术,并保障不影响其生育能力,已不再是难事。让聚丙烯材质的补片不影响精子的活力,关键要做到不让输精管裸露在补片下。可以考虑在补片上加设精索护垫,与输精管隔开以避免粘连。还可考虑使用50%可吸收的大网孔轻质补片,以减少异物反应对精索的影响。大网孔的网格大小通常在5毫米,一般网片的网孔仅有600~800微米。补片的网丝通常是人体组织生长的附着之处。这就好比:网丝是钢筋,人体组织则是水泥。水泥只有浇筑在钢筋上,才能搭建起牢固的建筑结构。网孔越小,“钢筋水泥”的密度越大,与腹壁相融后形成的防护屏也会像水泥板一样越僵硬,这会让患者感到腹部僵硬,有明显的异样感。反之,如果网孔越大,“钢筋水泥”的密度越小,网孔间脂肪组织就可以填充,类似泡沫塑料,这样日后形成的防护屏也会有弹性,患者的异样感会大大减少。因此,如今选择补片的宗旨是,只要补片对腹腔压力的耐受度能高于腹壁最高压力即可。对于未育男性来说,“钢筋水泥”的密度小了,不但带来了活动舒适感,而且,聚丙烯材料减少,对精子活力的影响也就更低了。至于手术到底如何把握,还需要主刀医生多用些心思,酌情考虑。专家简介吴卫东 副主任医师 上海交通大学附属第一人民医院普外科医学专长:胃肠道肿瘤诊治;腹壁疝微创手术治疗门诊时间:星期四上午8:30~11:00门诊地址:上海虹口区海宁路100号
胃癌,包括下端食道胃结合部和胃发生的上皮源性的恶性肿瘤,是全球人群排名第四的恶性肿瘤。在我国,其发病率居恶性瘤的第2位,死亡率居各种癌症的首位。胃癌好发于日本、韩国、中国等亚洲国家,上海的发病率约为男性13.73/10万(排名第二)和女性8.71/10万(排名第三)。胃癌可发生在任何年龄,大多在40~69岁之间。由于胃癌病情发展较快,如出现症状后不进行手术治疗,90%以上的患者均在一年内死亡。近年来随着手术方法的改进和综合治疗的应用,胃癌的治愈率有所提高,但大多数报道的5年生存率在20~30%。一、胃癌的发病原因确切的发病原因至今不清楚,可能有关的因素有: 1.遗传因素:主要与血缘关系(如父母和兄弟姐妹)有关,另外还有共同生活史。2.胃部疾患:胃部某些疾病如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生有可能是癌前病变。3.饮食习惯:胃癌高发区居民多吃烟熏的肉干、咸鱼等高盐食物,已证实高盐对胃癌的发生和发展有促进作用。喜吃热烫饮食、进快食,三餐不定时和喜吃熏腌饮食等都有可能引起胃粘膜的损伤,而成为胃癌的发病诱因。4.亚硝胺类化合物:由于亚硝胺类化合物有很强的致癌性,很可能是人类胃癌的致病因素之一。新鲜蔬菜如果放置几天,亚硝酸盐含量会急剧上升;蔬菜做熟后含亚硝酸盐不多,但隔夜后其含量就会明显升高,特别是大白菜,所以最好不要总吃剩菜;另外买的腊肉等熟肉食里面亚硝酸盐含量也较高。二、哪些人群需要警惕胃癌的危险1.原因不明的食欲不振,上腹不适,消瘦特别是中年以上患者。2.原因不明的呕血、大便发黑或检查大便隐血阳性者。 3.原有长期慢性胃病史,近期症状有明显加重者。4.中年人既往无胃病史,短期出现胃部症状者。 5.已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者,应有计划地随访,定期复查。通常每半年至一年应做一次胃镜检查。6.多年前因胃良性疾病做胃大部切除,近期又出现消化道症状者。7.上腹压痛,饱满,紧张感或触及包块者。8.锁骨上窝淋巴结肿大。 友情提示:有上述症状的病人,请您及时就诊,以免延误病情,失去治疗机会。 三、胃癌的常见症状大部分的胃癌在早期都是无特异性症状,或存在与胃炎相似的症状。例如中上腹部的饱胀、隐痛,反酸嗳气的增多,食欲的下降,进食梗咽感等等。随着疾病的发展,会出现恶心呕吐、吃不下、乏力、消瘦等症状,伴肿瘤出血时,还会伴有呕血、大便发黑,肿瘤侵犯腹膜后神经组织时还可出现后背疼痛。而至晚期会出现腹水、肿瘤性肠梗阻、恶液质等全身症状。四、胃癌的治疗目前胃癌的治疗推崇以手术为中心的多学科综合治疗。对于早期胃癌,排除存在局部淋巴结或远处转移后,能够在胃镜下做局部病灶切除术(EMR、ESD),亦可选择腹腔镜手术进行微创诊疗。对于局部进展期胃癌,术前充分评估患者的全身情况。若评估能够切除,可以直接手术,亦可以进行新辅助化疗后,再行手术加术后辅助化疗,这种围手术期联合化疗的治疗模式已在国外的临床研究中被证实有益延长患者的总体生存时间。若局部病灶无法切除,则可以术前化疗,待病灶缩小后,再获得手术机会。手术是唯一能够达到根治目的的治疗手段,我科严格按照诊疗规范,均积极实施D2根治手术,保证手术的充分性和根治性。目前每年外科治疗胃癌达400余例,5年总生存率约50-60%,总并发症率低于5%。被证明是安全和有效的。术后患者应当进一步行化疗或放化疗,预防疾病的复发。对于手术无法切除或无法完整切除,或就诊时已发生远处转移无法手术手术的晚期胃癌,可进行姑息性全身治疗。部分晚期患者若疾病缓解,可能有机会再获手术切除的机会。五、胃癌的预后 前面提到胃癌的5年存活率通常仅为20%-30%,指的是全部胃癌的总体水平。部分患者就诊时已为晚期胃癌,这部分病人很少存活五年以上;而早期胃癌(肿瘤细胞仅浸润至粘膜层)的术后五年存活率可高达90%以上,但这部分患者通常没有任何症状,极难发现。进展期胃癌经过手术根治性切除后,五年存活率一般在15%-50%不等,取决于肿瘤浸润发展程度、恶性度差异以及手术根治效果等因素。友情提示:早期发现、早期治疗、合理正确治疗是提高胃癌存活率的唯一保证。六、得了胃癌能够吃些什么,怎么吃胃癌可能引起消化道梗阻,表现为吃不下,呕吐,进而营养不良。一般术前给予营养支持,纠正病人的营养不良,增加其对于手术治疗的耐受性。一般在胃癌手术中,医生会通过鼻肠管或空肠造瘘,建立短期内的营养通道。术后48小时后,即能给予肠道内的营养支持,有专门配方的肠内营养制剂,在术后5-7天起,患者开始逐渐恢复经口饮食,从汤到粥,待进食粥感觉正常后,即能出院。出院后的胃癌患者,应当仍旧以易消化的粥、面条等半流质及软食为主,强调少食多餐的原则,食用煮烂、少渣的食物,食物的种类上无明显限制,避免食用不新鲜、辛辣等食物,若一般的家庭饮食无法耐受时,仍可以采用肠内营养制剂进行支持,保证每日的能量供给;此外若患者在接受放化疗期间若反应剧烈,无法进食,则应当考虑予以静脉营养支持。友情提示:胃癌早期术后恢复中,若进食状态不佳时,应延缓口服非必需的抗肿瘤药物,例如中成药、保健品等,避免加重食欲的下降,增加消化道的不适症状。